Je soussigné, Docteur ________________________________________________

Adresse __________________________________________________________

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Code postal _____________ Ville ______________________________________

Pays _____________________________________________________________

CERTIFIE AVOIR EXAMINE CE JOUR, Monsieur, Madame, Mademoiselle

Nom ____________________________________________________________

Prénom __________________________________________________________

Né (e) le _____/_____/_____

Adresse __________________________________________________________

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Code postal _____________ Ville ______________________________________

Pays _____________________________________________________________

Et n'avoir constaté aucune contre indication a sa participation au GRAND RAID MANIKOU

de la Martinique dont les spécificités se trouvent dans le règlement au concurrent.

En particulier, affection cardio-respiratoire contre indiquant la pratique d'une activité physique

d'endurance en milieu tropical, ni aucune lésion évolutive, tant musculo-tendineuse, qu'articulaire au

niveau des membres inférieurs.